FAX用
■連絡先
お母様もしくはお父様のお名前
ふりがな
漢字
■ご住所
自宅電話番号(ご都合の良い方をご記入ください)
携帯電話番号
こちらから電話を差し上げる際にご都合の良い時間帯
メールアドレス
■お子様について
妊娠中の方
出産予定日 平成 年 月 日
出産後の方
お名前
ふりがな
漢字
性別 男の子 女の子
生年月日 平成 年 月 日
出生時の体重グラム
ご兄弟のいらっしゃる方
人
年齢歳歳歳
性別
備考
以上をご記入後、印刷していただき、下記宛にFAXお願いします(電話、メールによるご登録も受け付けております)。
Tel.: 090-7343-2405 Fax: 0749-28-8479 E-MAIL: usp-umikaze@nifty.com
滋賀県立大学人間文化学部竹下秀子気付 USP子育ち応援ラボ「うみかぜ」(担当:福原美智子・由利恵子)